Anlass: Implantologie-Starter-Tag „My First Implant“
Dental Summer / Timmendorfer Strand, 30.06.2017
Referent: RA Carsten Wiedey, Beirat Rechtsfragen des Dentista e.V. und des BdZA (Kontakt: www.arztanwalt.com)
Bitte beachten Sie: Die nachstehenden Ausführungen sind Stichpunkte aus einer Vortragsveranstaltung und damit lediglich allgemeine Hinweise zu den aufgeworfenen Fragen. Es handelt sich nicht um Auskünfte im Sinne einer individuellen Rechtsberatung, sie können eine solche nicht ersetzen. Bitte wenden Sie sich bei Fragen und für die konkrete rechtliche Bewertung Ihrer Situation immer an einen qualifizierten Rechtsanwalt.
RA Carsten Wiedey (einer der Beiräte Rechtsfragen des Dentista e.V.) informierte über rechtliche Aspekte bei Implantation durch angestellte Zahnärzte
Inhalt
Therapiefreiheit
Darf man selbst entscheiden, ob der Patient ein Implantat bekommt oder eine andere Form einer prothetischen Versorgung erhält?
Denkansätze:
– Therapiefreiheit: gibt es Regelungen im Arbeitsvertrag?
– Auch Angestellte sollen „freiberuflich“ tätig sein (freiberuflich bedeutet hier freie Therapieentscheidung, nicht „Niederlassung“)
– Aber: Einbindung in Praxiskonzept beachten
– Wider-Aber: Aufklärungspflichten! Trotz (eingeschränktem) Praxiskonzept vollumfassend!
Antwort: Nein, der aufgeklärte Patient entscheidet.
Darf man ein Implantat setzen, obwohl man den Zahn erhalten wollen würde und könnte, aber der Inhaber gibt die Implantatversorgung vor?
Denkansätze:
– Eigener Patient oder Patient des Inhabers? Wer hat mit dem Patienten abgestimmt:
– Aufklärung?
– Indikation?
– Patientenwunsch?
Antwort: Ja, der Patient entscheidet, wenn er aufgeklärt ist und eine Indikation besteht, sein Wille steht über dem des behandelnden Zahnarztes, auch über dem des Praxisinhabers.
Workshop beim „Dental Summer“ 2017
Kann vom Praxiskonzept/-standard abgewichen werden (Formulare, Reihenfolge, Zahlungsmodalitäten etc.)?
Denkansätze:
„(1) Die Leitung der Praxis obliegt dem Arbeitgeber, der die Grundzüge für die Organisation des Tätigkeitsbereichs bestimmt.
(2) Der Arbeitnehmer ist im Rahmen seiner Tätigkeit verpflichtet, die Bestimmungen der ärztlichen Berufsordnung einzuhalten und die für Vertragsärzte geltenden Pflichten zu beachten.“
„Dienstvorgesetzter des angestellten Zahnarztes ist der Arbeitgeber.
Der angestellte Zahnarzt ist in seiner zahnärztlichen und ärztlichen Verantwortung bei der Diagnostik und Therapie unabhängig und nur dem Gesetz verpflichtet. Im Übrigen ist er an die Weisungen des Arbeitgebers gebunden.
Der angestellte Zahnarzt ist zur Zusammenarbeit mit dem Arbeitgeber und seinen Kooperationspartnern verpflichtet.“
– Therapiefreiheit / Weisungsgebundenheit
Antwort: Ja, aber … Risiko arbeitsrechtlicher Maßnahmen (Abmahnung, Kündigung)
Darf man andere Implantate nutzen als der Inhaber sie für die Praxis nutzt? Wer kauft die Implantate ein?
Denkansätze:
– Therapiefreiheit vs. Weisungsgebundenheit
Antwort: Ja, aber … Wenn keine medizinische Kontraindikation für dieses Implantat besteht, könnte man es nutzen. Es ist sicher sinnvoller, den Arbeitgeber vorher über die medizinischen Vorteile des favorisierten Implantates zu informieren und ihn zu überzeugen.
Prothetik
Wer kommuniziert mit dem Labor für die prothetische Versorgung?
Denkansätze:
– Therapiehoheit – der Behandler, Abstimmung bei mehreren Behandlern
– Effiziente Abläufe – „Stille-Post-Syndrom“ vermeiden
Antwort: der Behandler
Wer ist verantwortlich für die gelieferte Prothetik?
Denkansätze:
– Arbeitsteilige Abläufe zwischen Behandler und Labor
– Vertragsverhältnisse Patient-ZA (Außenverhältnis), ZA-Labor (Innenverhältnis, keine unmittelbare vertragliche Einbindung des Patienten
Antwort: Wenn etwas schon defekt vom Labor kommt, ist das Labor verantwortlich und haftet für den Schaden. Ansonsten gilt:
Da es (fast) nie ein Vertragsverhältnis Patient – Labor gibt, haftet das Labor nicht direkt gegenüber dem Patienten.
Viele Fragen kamen auch aus dem Teilnehmerkreis, die RA Carsten Wiedey beantwortete
Darf der angestellte Zahnarzt / die angestellte Zahnärztin das Labor für die Prothetik frei aussuchen?
Antwort: Siehe oben bei Implantat-Auswahl, heißt: Wenn an sich nichts gegen ein anderes favorisiertes Labor und dessen Expertise spricht, kann es frei gewählt werden – besser aber wäre es, den Arbeitgeber zuvor von der Auswahl zu überzeugen, um arbeitsrechtliche Konsequenzen zu vermeiden.
Zu beachten ist: Soweit Entscheidungen des angestellten Zahnarztes Einfluss auf Kosten des Arbeitgebers haben, sind solche wirtschaftlichen Entscheidungen zwischen dem angestellten Zahnarzt und dem Arbeitgeber abzusprechen.
Ergänzungsfrage: Was ist, wenn der Patient auf Auslands-ZE z.B. aus China besteht?
Antwort: Dem Wunsch muss der Behandler nicht folgen, Gutachter sehen diese Prothetik sehr kritisch. Die Standard-unterschreitende Wahl des Patienten ist zwar erlaubt, aber beweisrechtlich schwierig zu sehen (unbedingt umfassende Aufklärung dokumentieren!).
Ergänzungsfrage: Wenn der Patient die Zusammenarbeit mit einem Labor wünscht, das ich nicht kenne: Haftet dann der Patient, wenn es mit der Prothetik schief läuft?
Antwort: Man sollte sich das Labor schon anschauen, wenn man mit ihm keine Erfahrung hat, bleibt ein Risiko. Bezüglich der Haftung bleibt es wie unter Punkt 6. Bei Auslands-Zahnersatz kann es hinsichtlich der Haftungsansprüche und auch etwaiger Kulanz schwierig werden. Letztlich entscheidet aber der Patient und der Behandler muss entscheiden, ob er diese Entscheidung umsetzen will.
Qualifikation
Darf der Inhaber den angestellten Zahnarzt / die angestellte Zahnärztin zum Implantieren „zwingen“?
Denkansätze:
– Implantologie = zahnärztliche Tätigkeit, bedeutet: Der angestellte Zahnarzt / die angestellte Zahnärztin schuldet dem Arbeitgeber die zahnärztliche Leistung, auch eine Implantation ist so eine zahnärztliche Leistung.
– Implantatinsertion: kein Notfall, also keine unterlassene Hilfeleistung bei Nichtausführung
– Übernahmeverschulden: Kein vernünftiger Arbeitgeber besteht darauf, dass unerfahrene Kolleginnen und Kollegen eine zahnärztliche Leistung erbringen, bei der sie sich nicht sicher fühlen. Wenn die Unsicherheit in Richtung „ich kann es nicht“ geht, läge ein „Übernahmeverschulden“ vor, wenn man sich drängen liesse.
Antwort: nein, aber … (wenn die/der Angestellte mit der Perspektive Implantologie eingestellt wurde, dürfte die Anstellung nicht lange dauern)
Darf man Implantate setzen, ohne dass man das intensiv geübt hat?
Denkansätze:
– Approbation: Grundsätzlich darf man das, die Approbation erteilt die Erlaubnis. Das Setzen von Implantaten obliegt der eigenen Entscheidung.
– Haftung: Sorgfaltsmaßstab ist nicht reduziert
– Übernahmeverschulden: siehe Punkt 8.
Antwort: Ja, aber besser nicht.
Haftung
Wenn etwas schief geht: wer haftet?
Denkansätze:
– Haftung gegenüber dem Patienten?
– Freistellungsanspruch Arbeitnehmer -> Arbeitgeber
– Weisung des Arbeitgebers?
Wenn nicht nach Standard gearbeitet wurde, kann eine persönliche Haftung vorliegen. Man kann diese persönliche Haftung in bestimmten Konstellationen auf den Arbeitgeber abwälzen – aber dieser haftet seinerseits auch, und zwar vertraglich.
Wer bezahlt, wenn der Patient klagt? Am Ende sollte es die Berufshaftpflichtversicherung sein.
Antwort: alle!
Wer zahlt die Berufshaftpflicht? Wer ist Versicherungsnehmer?
Denkansätze:
– Mit-versichert über Inhaber? Hier ist der Arbeitsvertrag zu prüfen.
– Anzahl der Angestellten? Oftmals Beschränkung in dem Versicherungsvertrag auf Obergrenze
– Eigene Versicherung? Siehe Ergänzungsfrage
Antwort: besser jeder (Angestellte/r zusätzlich)
Ergänzungsfrage: Brauchen angestellte Zahnärzte eine eigene Berufshaftpflichtversicherung?
Antwort: Das ist empfehlenswert; für einen sehr übersichtlichen Beitrag entgeht man allerlei Ärger, eventuell auch mit dem Arbeitgeber. Meistens ist man zwar über die Praxis mitversichert, hier gibt es aber allerlei Begrenzungen, und man sollte auch die versicherte Summe prüfen. Besonders wer chirurgische Eingriffe leistet, sollte eventuelle Folgeschäden möglichst hoch absichern.
Ergänzungsfrage: Was ist eine ausreichende Deckungssumme? Reicht eine halbe Million, wie sie bei mir im Vertrag steht?
Antwort: Für Allgemeinzahnmediziner kann das ausreichend sein. Aber man möge sich das schlimmste Risiko vorstellen: Wachkomapatient infolge von Allgemeinanästhesie. Eine Deckungssumme in Höhe von beispielsweise 7,5 Millionen kostet nicht so viel wie sie andererseits zur Absicherung und Beruhigung beiträgt.
Muss man Implantologie besonders versichern?
Antwort: Je nach Berufshaftpflichtvertrag. In vielen ist Implantologie mit erfasst, aber nicht in allen. Das muss man genau prüfen. Falls sie nicht mitversichert ist, sollte der Vertrag ergänzt werden.
Ist es hilfreich, im Haftungsprozess ein Kurs-Zertifikat / Curriculum nachweisen zu können?
Denkansätze:
– Was schuldet der Implantologe? Der Zahnarzt schuldet immer die Behandlung, nicht den Behandlungserfolg.
– „state of the art“: Das wird vor Gericht erwartet, mehr nicht (wenn nicht besondere Umstände hinzutreten, z.B. Chefarztbehandlung in MKG-Klinik), aber auch nicht weniger.
– Erweiterte Haftung des Spezialisten: Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass das Gericht in einem solchen Fall mehr als „state of the art“ voraussetzt.
Antwort: Nein, lieber nicht in den Prozess einführen. Allgemein: natürlich!
Patientenaufklärung
Wer klärt den Patienten auf?
Denkansätze:
Grundlagen der Aufklärung: Letztlich geht es in der Implantologie wie in allen Bereich der Medizin um eine potentielle „Körperverletzung“, also um eine Änderung des pathologischen Zustandes des Patienten. ABER: es gibt einen Ausweg – die „Körperverletzung“ kann gerechtfertigt sein, wenn der Patient sie will und der Zustimmung zum Eingriff eine vollständige Aufklärung zugrunde liegt. Dann ist der Zahnarzt aus einer Strafbarkeit heraus (Doku!)
– Implantologe klärt selbst auf: Hier muss unbedingt auf die Dokumentation der Aufklärung geachtet werden!
– Inhaber klärt auf – Angestellte implantiert: Wenn der angestellte Zahnarzt / die angestellte Zahnärztin nicht dabei war, als der Praxisinhaber den Patienten aufgeklärt hat, und nicht sicher ist/sicher sein kann, dass der Patient vollständig aufgeklärt wurde, sollte man das sicherheitshalber noch mal nachprüfen und im Zweifel (nochmals) aufklären.
– Angestellte klärt auf – Inhaber implantiert: Hier gilt das Gleiche wie in der umgekehrten Situation.
Antwort: ein Arzt/Zahnarzt – der Implantologe muss es nicht selbst machen. Vor der Behandlung muss aber sichergestellt sein, dass der Patient vollumfänglich aufgeklärt wurde
Wer haftet bei Aufklärungsfehlern ?
Denkansätze:
Grundlagen der Aufklärung: ohne Beweis der Aufklärung – volle Haftung!
Implantologe klärt selbst auf: haftet also auch für Aufklärungsversäumnisse
Inhaber klärt auf – Angestellte/r implantiert: die/der Angestellte haftet für die rechtswidrige Straftat (Eingriff ohne Aufklärung), für die der Inhaber dann ebenso haftet
Angesteller klärt auf – Inhaber implantiert: Im Ergebnis wie zuvor.
Antwort: alle.
Ergänzungsfrage: Reicht für die Dokumentation ein unterschriebenes Aufklärungsformblatt?
Antwort: Das einzige Aufklärungsinstrument ist der Mund, eine mündliche Aufklärung ist insofern alternativlos. Formulare etc. können allenfalls ergänzend herangezogen werden, sie sind dann ein gutes Beweismittel der Aufklärung, insbesondere mit individuellen Details.
Ergänzungsfrage: Was mache ich, wenn der Patient sich weigert, die Aufklärungsbestätigung zu unterschreiben?
Antwort: besser nicht mehr als eine Notfallbehandlung, jedenfalls keine umfangreichen Versorgungen
Abrechnung
Worauf muss man bei der Abrechnung achten?
Denkansätze:
Da alles in einer Abrechnung relevant ist und belegbar sein muss, am besten „auf alles“ achten. An den Kosten entzünden sich viele Streitfälle. Drei Punkte sind hier besonders relevant:
– Begründung von Steigerungsfaktoren: bei Übersteigen des 2,3fachen Satzes
– Schwierigkeiten schon zuvor absehbar? Dann schon in den Kostenvoranschlag aufnehmen, anderenfalls gerade eben nicht
– Rabatte weitergegeben? Das betrifft nur solche Praxen, die wegen hohen Bedarfs viele Implantate einkaufen und „Mengenrabatt“ erhalten. Das Thema Weitergabe der Rabatt-Anteile an den Patienten ist sehr kompliziert zu berechnen, so dass sie dem Gericht im Fall einer Klage einleuchtet, sehr kompliziert zu belegen – und „ein Lieblingsfeld der Juristen“. Hier bestehen erhebliche Strafbarkeitsrisiken („Antikorruptionsgesetz“, neue §§ 299a/b StGB).
Empfehlung: Sicherstellung der Weiterberechnung der Implantate zum Einkaufspreis.
Antwort: auf alles…
Eigene Niederlassung
Ab wann darf man sich niederlassen?
Denkansätze:
– Approbation: Wenn die Approbation erreicht ist, darf man sich als Privatpraxis niederlassen. Will man zur kassenzahnärztlichen Versorgung zugelassen werden, ist vorab die Vorbereitungsassistenz zu absolvieren.
Man sollte sich aber sicher fühlen, die Niederlassung meistern zu können.
Antwort: sofort.
Kann mir der bisherige Arbeitgeber die Niederlassung verbieten?
Denkansätze:
– Nachvertragliches Wettbewerbsverbot: In vielen Arbeitsverträgen ist eine Wettbewerbsklausel enthalten – diese kann nichtig sein, sie kann aber auch wirksam sein (wenn eine Karenzentschädigung für die Einhaltung des Wettbewerbsverbots gezahlt wird). Die Niederlassung selbst darf nicht verboten werden, es gelten aber Kriterien, die das Recht auf Niederlassung etwas einschränken:
Räumlich: Räumlich kann ein Mindestabstand zur bisherigen Praxis wirksam vereinbart werden, der von den Einzelfallumständen abhängt: In einer Großstadt können 2 km Abstand zur bisherigen Praxis vorgegeben werden, in einer ländlichen Region kann der geforderte Abstand 6 bis 7 km betragen; der geforderte räumliche Abstand ist individuell zu prüfen. Ist er unangemessen hoch, ist der Teil des Arbeitsvertrages (Wettbewerbsverbot) nach derzeitiger Rechtsprechung nichtig, ohne dass eine Reduzierung auf das noch zulässige Maß erfolgt.
Zeitlich: Der zeitliche Abstand der Neueröffnung zum Ausscheiden aus der bisherigen Praxis kann auf bis zu 2 Jahre vereinbart werden. Diese gelten auch, wenn der Zeitraum überschritten wird (hier also eine Reduzierung auf das noch zulässige Maß).
Antwort: meistens nicht.
Der Inhaber hat das Curriculum bezahlt – muss ich das zurückzahlen, wenn ich die Praxis verlasse?
Denkansätze:
– Fortbildungskosten trägt grds. Inhaber: In den meisten Arbeitsverträgen gibt es Vereinbarungen zur Kostenbeteiligung des Arbeitgebers an Fortbildungsmaßnahmen. In der Regel betreffen diese eher nicht die vollen Kosten für ein Curriculum, können aber einen erheblichen Anteil ausmachen.
– Fortbildungsvereinbarung: Es ist zu überprüfen, wie der Arbeitsvertrag den Fall und das entsprechende Vorgehen beschreibt. In der Regel darf man davon ausgehen, dass eine vollständige Rückzahlung der Curriculums-Kosten nicht durchsetzbar ist.
– Schranken: Abschmelzung. Da der Arbeitgeber die Kosten bezahlt hat, um seiner Praxis durch das erweiterte/verbesserte Angebot wieder Einnahmen zuzuführen, kann es angemessen sein, eine abgestaffelte Rückzahlung zu vereinbaren.
Antwort: Einzelfallprüfung